区人大社会建设委、常委会社会建设和信访工作办

  医疗保险制度建设是一项重要的民生工程，关系到每个人的切身利益。建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。为全面了解我区居民医疗保险基金运行情况，推动医疗保险政策进一步完善，确保医?；鸸芾硎褂酶涌蒲?、规范、高效，根据《区人大常委会2020年工作要点》安排，成立了由区人大常委会副主任李继刚任组长的调研组，于今年4月中旬至5月上旬，通过实地察看部分医疗机构、召开座谈会、个别访谈、查阅资料等方式，对全区居民医?；鹪诵星榭隹沽俗ㄌ獾餮?/span>。现将调研情况报告如下：

一、基本情况

我区从2007年实施新农合，2008年实施居民医保。2012年以来，随着市级统筹的实施，我区医疗保险的各项政策与市级政策完全接轨。总体来看，在区委坚强领导下，通过区政府及其相关部门的积极努力，全区居民医?；鸬恼鹘?、使用和监管工作扎实开展，取得明显成效，呈现出医保覆盖面、医?；鸸婺Ａ礁?/span>“不断增大”和医保基金运行基本可控的良好态势，形成了以“基金统筹为主、门诊定额为辅、商业保险为补充、个人集体和政府多方筹资”的医疗保险政策制度体系。

（一）基金征缴情况

按照职责分工，我区医保局负责基金征缴工作组织协调及登记入账，区税务局负责参保征缴具体工作，区财政局负责基金账户管理。我区在收到市里下达的居民医保参保筹资任务后，及时将任务分解下达给各镇街，各镇街通过不同的方式将参保任务分解下达到辖区内村社，层层落实责任。近几年，全区参保率均保持在95%以上，基本实现了应保尽保、全民参保。

（二）基金管理使用情况

按照相关政策，我区居民医?；鹜ü敌凶芏羁刂评垂芾砗褪褂?，主要包括基金分配和超支清算两个方面。

1.基金总额控制依据和机构。我区居民医保基金总额控制是遵照《大足区医疗保险付费总额控制实施意见》（大足府办发〔2016〕127号）文件执行的，并于2017年8月成立了医保基金收支平衡工作领导小组，由分管财政的区委常委、常务副区长任组长，分管医保和卫生的两位副区长任副组长，财政、公安、审计、卫生健康、市场监管及医保等部门为成员，定期研究医保基金总额分配、清算及监管等重大事项，解决基金安全运行难题，维护基金运行秩序。

2.基金分配与清算原则。一是基金分配原则。我区医保基金采用“基数+因素”的办法进行分配，按月拨付。其中基数占85％，因素占15％。2018年、2019年均按此原则开展基金分配工作。二是基金清算原则。按照区医?；鹗罩胶饬斓夹∽榛嵋榫瘢屑斗值?/span>60%部分由基金承担，全额拨付给相应超支医疗机构，区级分担40%部分由相应超支医疗机构承担。2018年、2019年均按此原则开展基金清算工作。

3.基金发展历程及现状。从运行情况来看，居民医?；鸬姆⒄咕思父霾煌锥危饕治阂皇墙嵊嘟锥危?/span>2001—2011年），基金在区县内统筹实行自收自支，自行确定报销比例等政策，医院的基金需求和参保群众的健康意识都不是很强，基金每年都有结余；二是消耗阶段（2012—2016年），基金实行市级统筹后，基金超支部分按4∶6比例清算，即基金结余承担60%，医疗机构承担40%，5年间基金承担超支60%部分将历年结余逐年消耗；三是穿底阶段（2017年），由于医疗费用持续上涨，同时6家民营医院进驻大足，6∶4清算政策造成基金超支金额逐年上涨，到2017年底历年结余已用完，两个基金均“穿底”；四是透支阶段（2018—2019年），通过学习璧山模式，基金超支仍然按4∶6比例清算，由于当年基金收入不足，是用第二年基金收入透支开展清算工作，已是寅吃卯粮。当前医保基金的现状是：由于透支政策的原因，我区居民医?；?/span>2019年底账面负债12176万元。若基金按2019年度规模继续超支，三年后预计2022年账面负债将达到5亿元左右，接近全区居民医?；鹨荒曜苁杖?。届时，基金每月进度拨款将受影响，造成医保基金重大运行风险。

                          2013年—2019年基金收入情况

     单位：万元

（三）基金监管情况

结合机构改革，我区逐步建立起医?；鸢踩揽鼗疲闪⒘擞汕臀辔?、区财政局、区审计局、区公安局、区卫生健康委、区医保局、区市场监管局等7个部门组成的打击欺诈骗保专项治理工作组，强化部门联动，整合各方资源，互通共享信息，形成监管合力。2019年，全区共检查定点医药机构300家次，暂停医保服务85家，取消“僵尸”定点医药机构医保定点资格83家，追回违规金额99.6万，罚处违约金154.4万，结余门诊统筹基金6500余万元，成效较为显著。

    二、存在的主要问题

我区居民医保工作有力地促进了全区各级医疗机构的蓬勃发展，广大人民群众享受到了医保发展成果，健康水平和生活质量明显提高，成绩是主要的。但我区居民医保基金近几年都是收不抵支，基金历年结余被超支不断冲抵，目前已“穿底”透支，矛盾比较突出，形势非常严峻，医疗、医保、医药“三医联动”改革工作还有很长的路要走。

（一）基金增收有难度

目前，我区医保已基本实现全覆盖，居民医保参保率已多年稳定在95%，但由于新出生人口降至历史最低水平，回流人口数量偏低等原因，靠参保扩面的空间已不复存在，征缴保费增量几乎见顶。此外，我区居民医保前几年存在垫资参保情况，现在“挤水分”使参保人数从95万人减少到85万人，减少了10万人，各级财政补助资金相应减少。本来，2020年各级财政补贴每人还增加了30元，但因参保人数减少，初步统计2020年的基金收入与2019年基本持平，基金收入将再次出现零增长。

（二）基金运行有压力

随着百姓健康意识的提高和就医需求的增长，医?；鹌胶庋沽Σ欢显龃螅鹑笨谥鹉暝黾?，已无法支持2020年度基金清算工作的开展。其主要原因是：

1.患者因素。现行医保管理体制导致相当一部分参?；颊呶蘼鄄∏榇笮?，一旦输液就选择住院。部分参保人员认为既然参了保，就该住院治疗，不需要到门诊自费看病，导致个别定点医疗机构将应在门诊治疗的参?；颊呤罩稳朐海宰≡盒问浇辛蒲蜓鲜阶≡?，享受医保基金支付保障。

2.政策因素?；鸬闹饕δ苁怯糜诓伪Ｈ酥尾。捎诙嘀衷?，医?；鹪谝欢ǔ?/span>度上承担了非治病功能。一是承担了大量的降费减负、公立医院取消药品与医用耗材加成、医疗服务项目价格调整等改革成本，加大了基金负担。二是居民“两病”纳入门诊用药保障、医养结合、新版国家医保目录实施、特殊群体及特定疾病医药费豁免等政策落地进一步增加基金支出。三是实施医保扶贫三年行动方案，落实贫困人口“二升二降一取消”倾斜性政策导致基金开支剧增。

3.医院因素。一是医疗机构发展较快对医保基金需求加大。建区以来，我区新建医院业务用房约30万㎡，是几十年来全区医院总面积（10万㎡）3倍。医院面积的扩大带来了医务人员的大幅增加和大量新医药技术设备的投入应用，造成医疗费用迅猛增长，大大超出医?；鹗杖氲脑鏊伲砸奖；鹦纬杉蟮难沽Α６歉霰鹨搅苹刮シ戳俅舱锪苹だ砉娣逗统９?，过度医疗、过度检查或实施非适应症治疗等现象时有发生。如：在病人无血常规检查或血常规检查正常的情况下，使用大量抗生素药品进行治疗；个别医生在治疗和用药时超出药品、诊疗项目及医保目录规定使用范围，如：长期使用通天口服液治疗高血压；部分定点医疗机构违反有关医药价格政策规定，超标准收费、分解医疗服务项目收费、比照收费等，如：血氧饱和度检测与心电监测应按小时收费，却按次收费，理疗期间同时收取电针费用与TDP治疗费用。三是参保人住院率较高。2019年全市居民医保平均住院率约为15% ，我区为22%，在渝西片区处于较高水平，医疗机构存在一定的控费空间。

（三）基金监管有挑战

1.定点医疗机构药店监控难。一是对医务人员缺乏有效监督和制约手段，对具体医疗行为监管困难。个别医务人员有大处方、过度检查和治疗等情况，加之一些患者的不合理医疗需求，导致不规范服务行为发生。二是医保监控力量有限，无法实施实时监管。面对临床实践中繁杂的病种，医疗审核因监管人员专业技术水平不适应难度日益加大。三是医保定点零售药店监管难。部分定点零售药店为追求效益，一些老百姓也认为卡上基金属于个人财产，可以自由支配，导致以物换药、冒名购药、串换药品等行为发生。

2.医疗保险欺诈行为查处难。一是处罚欺诈行为法律法规比较抽象、原则，操作性不强。目前仅能根据医疗服务协议进行经济处罚，无法追究有关当事人的法律责任，没有足够威慑力。二是医保欺诈行为越加复杂隐蔽，监管难度增大。有的违规行为会出现医患合谋串通的情况，调查取证有难度。

3.参?；颊咭斓鼐鸵焦芾砟选Ｒ皇侵葱姓吣?。因各地经济发展水平的差异和医保政策的不同，导致在异地就医时政策难以执行。二是费用控制难。医保局与区外医院没有签订协议，难免会有过度医疗行为发生。三是核实查处难。部分城市之间无法实现异地就医刷卡结算，导致少数参保人员借机冒名顶替、弄虚作假，而参保地医保经办机构因管理成本过高等原因，难以及时查核，且没有行之有效的处理手段，基本上是不了了之。

三、工作建议

（一）多措并举增加医?；鹗杖?/span>

一是进一步加大宣传力度，提高全民参保意识。尤其是要加强对高校医保政策的宣传，增强属地参保意识，提高辖区内高校学生的参保率。二是建立区级财政投入逐步增长机制，加大对医?；鸬姆龀至Χ龋龃笠奖；?/span>“蛋糕”，特别是要厘清财政、医保和医院三方关于公卫投入、疾病治疗、自身发展的责任边界。三是进一步加强医保征收人员的培训管理工作，使其能合理引导社会预期，消除群众对居民医保的认识误区，增进全民对医保政策的理解和认同。四是解决区内无身份证人员的参保问题，增加全区参保人数总额。五是合理增加村、社区医保工作专项经费，充分调动村、社区干部的征收工作积极性。

（二）合力控制医?；鹪诵蟹缦?/span>

一是区医保和卫生健康主管部门要坚持总额控制原则，采取更加科学的方法，在广泛听取各方意见的基础上，合理分配使用好医保基金。各医疗机构要进一步增强控费意识，采取切实可行的措施有效遏制医保费用过快增长的势头，保障医?；鹌轿仍诵?/span>。二是不断深化医保支付方式改革。修改和完善《大足区医共体医保基金支付方式改革方案》，提高医?；鸱峙湫?。制定医?；鹂胤呀嵊嗉だ钩グ旆?，达到控费目的，保障控费效果。积极推行DRG付费方式改革，充分发挥医保支付的激励约束作用。三是统筹推进 “三医”联动改革，优化联动协同制度设计，强化医保事前调节。通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制等实现与医疗、医药的联动。

（三）持续加大医?；鸺喙芰Χ?/span>

一是适时成立医?；鸺喙苤捶ɑ?，完善医保管理专业技术标准和业务规范，提升行政监管和经办管理能力，依法查处医疗保障领域违法违规行为。以市级飞行检查、渝西片区联组检查、部门联动检查、基金监管集中宣传、购买第三方服务等五大措施为抓手，加大医保基金监管工作力度，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。二是纪检监察、财政、公安、卫生健康、医保、审计、市场监管、税务等部门要各司其职，建立健全综合监管协调机制，充分发挥监管合力，实现各部门数据信息互联互通，为政策制定、基金监管等提供有力支持。三是制定切实有效的民营医院、个体诊所监管和异地就医统管、协管业务流程和办法，进一步规范民营医院、个体诊所和异地就医医保基金的使用和管理。